Termo de Consentimento para Endoscopia

Prezado(a) paciente, através deste instrumento particular, para todos os fins legais, você confirma que será submetido(a) a uma ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, de acordo com a solicitação de seu médico assistente. O exame envolve a passagem de um aparelho pela boca. O médico poderá visualizar o esôfago, estômago e duodeno, se necessário poderá realizar biópsias ou outros procedimentos.

Você tem ciência de que deverá estar em jejum absoluto por 12 horas, pois seu estômago deverá estar vazio, caso contrário haverá riscos de broncoaspiração, ou seja, passagem de suco gástrico para o pulmão, que poderá resultar em pneumonia.

Sabe que será submetido(a) a uma sedação através da administração de medicação venosa. E compreende que, embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações decorrentes da sedação ( Flebite – Inflamação da veia no local da punção), reação do medicamento, depressão respiratória e problemas cardiorrespiratórios durante o procedimento.

Você compreende que procedimentos diagnósticos e terapêuticos podem ser necessários durante o exame, como:

  • Biópsia (ou retirada de um ou mais fragmentos da mucosa);
  • Polipectomia (ou retirada de um ou mais pólipos);
  • Injeção de substância ou cauterização através de equipamentos eletrônico (conta elétrica) visando controle de eventual sangramento;
  • Exame histopatológico que é o exame dos pólipos removidos, quando enviados para a análise de um médico patologista.

Sabe que esses procedimentos terapêuticos são importantes no seu tratamento, mas aumentam os riscos de complicações como sangramentos ou perfurações. Embora incomuns, são sérias, podendo resultar na necessidade de hospitalização, transfusão sanguínea, procedimento endoscópico adicional, cirurgia de urgência e apesar de muito raro, risco de morte.

OBS.: Se houver necessidade de polipectomia com eletrocautério, os pacientes em uso de alongamento de cílios, não poderão realizar o mesmo, devido ao risco de queimaduras nos olhos. Sendo necessário a remoção do artefato e posteriormente programar a polipectomia.

Declara que está ciente que não pode assumir nenhuma atividade que exija atenção até no mínimo 6 horas após o exame.

Declara que me foram fornecidas todas essas informações e que todas as dúvidas em relação ao procedimento lhe foram esclarecidas.

O questionário abaixo é importante para a realização do seu exame endoscópico.

Responda o melhor que se adequar ao seu quadro. Se você tiver alguma dúvida, por favor, esclareça-a conosco.

Obs.: Preencha o formulário abaixo. Assim que concluir, ele será enviado à clínica e ficará impresso para ser assinado por você e seu acompanhante no dia do exame.