Termo de Consentimento para Colonoscopia

Prezado(a) paciente, através deste instrumento particular, para todos os fins legais, confirma que será submetido(a) a uma COLONOSCOPIA solicitada pelo médico assistente e que foram claramente esclarecidos e explicados os benefícios do procedimento, assim como os riscos e as potenciais complicações, pormenorizados nos parágrafos abaixo:

Definição de Colonoscopia: é um exame endoscópio destinado ao diagnóstico de doenças do reto, dos cólons (intestino grosso) e do íleo terminal (intestino delgado). É realizado através do equipamento colonoscópio, o qual chega até o interior do intestino através do ânus. Para a realização do exame é necessário um preparo (limpeza) do intestino e, frequentemente, sedação por via intravenosa.

Alguns procedimentos podem ser decididos no momento do exame de acordo com os achados, conforme explicado abaixo:

  • Biópsia (ou retirada de um ou mais fragmentos da mucosa);
  • Polipectomia (ou retirada de um ou mais pólipos);
  • Injeção de substância ou cauterização através de equipamentos eletrônico (conta elétrica) visando controle de eventual sangramento;
  • Exame histopatológico que é o exame dos pólipos removidos, quando enviados para a análise de um médico patologista.

Também foi esclarecido que, quando os procedimentos acima mencionados forem necessários, há riscos de complicações tais como: sangramento, infecção, ulceração, estenose, perfuração (em torno de 0,1% dos casos). Que embora poucos frequentes são sérias e podem necessitar de transfusão sanguínea ou procedimentos adicionais, hospitalização ou cirurgia de urgência, visando sua segurança e benefícios de forma a controlar e curar o problema.

Também foram esclarecidos os procedimentos envolvidos como:

  1. Preparo intestinal: instruções, prescrição e orientação são fornecidas na ocasião da marcação do exame. O resultado do preparo pode ser insatisfatório ou insuficiente (ruim) o que pode condicionar a suspensão do exame porque prejudica o resultado e compromete sua segurança. Neste caso é necessário um novo preparo e uma nova marcação para a realização do procedimento. Todas as orientações devem ser rigorosamente observadas, sob risco de resultar em um preparo ruim ou na ocorrência de desidratação ou hipotensão arterial e por este motivo os idosos deverão ser acompanhados durante o preparo evitando assim riscos de queda. Nos casos em que o preparo é realizado na residência a ocorrência de vômitos e/ou distensão do abdômen obrigada ao paciente: 1. Interromper o preparo; 2. Comunicar o médico responsável; 3 Dirigir-se a um setor de atendimento de emergência mais conveniente e próximo, para uma avaliação.
  2. Sedação venosa: é a administração de medicação sedativa, por via intravenosa e acompanhada de monitorização dos sinais vitais, necessários para a realização do exame. Os riscos potenciais associados a sedação venosa são: flebite, reação ao medicamento e problemas cardiorrespiratórios, que ocorrem em menos de 0,1% dos casos. Por este motivo é OBRIGATÓRIO a presença de um acompanhante para assegurar a saída do paciente, que estará impossibilitado de dirigir (automóveis, bicicletas, moto, etc.) ou mesmo assumir compromissos de trabalho ou estudo neste dia.
  3. OBS.: Se houver necessidade de polipectomia com eletrocautério, os pacientes em uso de alongamento de cílios, não poderão realizar o mesmo, devido o risco de queimaduras nos olhos. Sendo necessário a remoção do artefato e posteriormente programar a polipectomia.

Você declara que todas essas informações lhe foram fornecidas com clareza, que teve a oportunidade de fazer todas as indagações sobre o procedimento e palavras técnica que por ventura não entendeu e que foram prontamente respondidas e esclarecidas todas as suas dúvidas, que informou todos os seus dados referentes à possibilidade de óbito em razão de alguma complicação.

Declara, ainda, que informou todos os meus dados referentes a sua saúde, incluindo as medicações em uso e histórico de reações alérgicas.

Portanto, declara que o presente documento tem a função principal de lhe informar sobre os benefícios e, principalmente, sobre os RISCOS de complicações que não estão necessariamente descritas no presente termo.

Declara que entendeu bem os benefícios e os riscos mais frequentes da COLONOSCOPIA. Também entende que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, pode revogar este consentimento, antes da realização do procedimento e que tem ciência que os procedimentos caracterizados como urgência ou emergência serão realizados a critério médico, em benefício, ficando desde já autorizados.

Entende que o objetivo deste documento é assegurar a dignidade da pessoa humana do paciente e médicos, contribuindo para a boa-fé e a transparência dos procedimentos, bem como manter a qualidade da relação médico-paciente.

Obs.: Preencha o formulário abaixo. Assim que concluir, será enviado à clínica e ficará impresso para ser assinado por você e seu acompanhante no dia do exame.